Pielęgniarska skala przesiewowa majaczenia (Nu-DESC), ang. Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) – poniżej opisujemy, co ocenia to narzędzie, u jakich pacjentów się je stosuje, jak przebiega badanie i jak interpretować wynik. Omawiamy też wyniki badań nad rzetelnością i trafnością oraz wskazujemy publikację źródłową.
Co mierzy Pielęgniarska skala przesiewowa majaczenia (Nu-DESC)?
Pielęgniarska skala przesiewowa majaczenia (Nu-DESC) to krótka skala obserwacyjna, dzięki której pielęgniarki mogą wykrywać majaczenie podczas rutynowej opieki. Ocenia pięć objawów: dezorientację, nieodpowiednie zachowanie, nieodpowiednią komunikację, złudzenia lub omamy oraz spowolnienie psychoruchowe. Każdy objaw ocenia się w skali 0–2 pkt (łącznie 0–10 pkt). Skalę opracowali Gaudreau i wsp. (2005) na podstawie skali Confusion Rating Scale.
Dla jakich pacjentów jest przeznaczone narzędzie?
Nu-DESC stosuje się u dorosłych pacjentów hospitalizowanych – na oddziałach zabiegowych i zachowawczych, w sali pooperacyjnej oraz w opiece paliatywnej i onkologicznej. Wypełniają ją pielęgniarki, zwykle raz na zmianę, na podstawie obserwacji z całej zmiany. Ocena trwa ok. 1 minuty i nie wymaga zadawania pacjentowi pytań, dlatego łatwo włączyć ją do codziennej dokumentacji.
Jak przeprowadzić badanie krok po kroku
Pielęgniarka ocenia każdy objaw na podstawie obserwacji pacjenta w czasie zmiany: 0 – brak, 1 – objaw łagodny, 2 – objaw nasilony. Dezorientacja to słowne lub behawioralne przejawy braku orientacji w czasie lub miejscu albo błędne rozpoznawanie osób. Nieodpowiednie zachowanie obejmuje np. wyrywanie wkłucia, szarpanie opatrunków czy próby wstawania wbrew zaleceniom. Nieodpowiednia komunikacja to wypowiedzi niezrozumiałe, nieadekwatne lub niespójne. Złudzenia i omamy oznaczają widzenie lub słyszenie rzeczy, których nie ma. Spowolnienie psychoruchowe to opóźnione reakcje, mała aktywność i trudność w nawiązaniu kontaktu.
Pielęgniarska skala przesiewowa majaczenia (Nu-DESC) – materiały źródłowe w PDF
Poniżej znajdziesz linki do materiałów w formacie PDF: publikacji źródłowych, opisów narzędzia oraz polskich opracowań i badań walidacyjnych. Pliki z sekcji „materiały w języku polskim” to przede wszystkim artykuły i opracowania – nie zawsze zawierają sam formularz. Narzędzie można stosować w praktyce klinicznej bez opłat; kopiując lub publikując formularz, podaj źródło (autorów i publikację oryginalną).
Interpretacja wyników
Wynik 2 pkt lub więcej wskazuje na prawdopodobne majaczenie i wymaga powiadomienia lekarza oraz potwierdzenia rozpoznania, np. metodą CAM lub testem 4AT. Wynik 0–1 pkt nie wyklucza majaczenia, zwłaszcza postaci hipoaktywnej, która objawia się głównie spowolnieniem.
Ponieważ objawy majaczenia się zmieniają, ważne jest regularne powtarzanie oceny i porównywanie wyników z wcześniejszym stanem pacjenta. Wynik dodatni jest sygnałem do poszukiwania przyczyn (ból, zakażenie, leki, odwodnienie, zatrzymanie moczu) i wdrożenia działań niefarmakologicznych, np. reorientacji, zapewnienia okularów i aparatu słuchowego oraz dbania o sen.
Rzetelność, trafność, czułość i swoistość – co mówią badania
W pracy Gaudreau i wsp. (2005) wynik ≥2 pkt identyfikował majaczenie z czułością ok. 86% i swoistością ok. 87%. W sali pooperacyjnej (Radtke i wsp., 2008) Nu-DESC miała wysoką czułość w porównaniu z innymi narzędziami pielęgniarskimi. Skala nie wymaga zadawania pytań pacjentowi, ale wynik dodatni wymaga potwierdzenia, np. za pomocą CAM lub 4AT.
Publikacja źródłowa: Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA, J Pain Symptom Manage 2005.
Podobne skale i kwestionariusze
Rozpoznanie majaczenia potwierdza się Metodą Oceny Splątania (CAM), a u pacjentów na OIT – Metodą Oceny Splątania na OIT (CAM-ICU). Poziom pobudzenia i sedacji ocenia Skala Pobudzenia i Sedacji Richmond (RASS), a funkcje poznawcze – np. Skrócony Test Sprawności Umysłowej (AMTS). Szybkim testem przesiewowym, łączącym obserwację z krótkimi zadaniami, jest też test 4AT.
Źródła i dalsza lektura
Film instruktażowy (w języku angielskim)
Materiał ma charakter informacyjny i jest przeznaczony dla profesjonalistów ochrony zdrowia. Nie zastępuje oryginalnego podręcznika narzędzia, szkolenia wymaganego przez autorów ani oceny klinicznej.
